Drivkrafter för hälsa

Vårdcentraler är inte så annorlunda. Hur de får betalt påverkar hur de jobbar.

Ledare2014-11-12 04:00
Detta är en ledare. Eskilstuna-Kuriren är en liberal tidning.

De blir inte mer effektiva eller serviceinriktade ifall de får ensamrätt till tilldelade patienter. Det gäller oavsett hur de ägs.

Ingen ägarform gör vården immun mot att fel utformade incitament kan ge resultat som är oönskade. Primärvård med nästan enbart landstingsdrift, eller med etableringskontroll och ingen konkurrens om patienterna, var bekväm för organisationen, men inte för patienten.

Men har några år med primärvård med valfrihet, etableringsfrihet under fastställda villkor – samt ersättningssystem med lika krav oavsett ägarform – hunnit ge de fördelar man syftat till? Svaret är olika beroende på landsting. De prövar sig fram med de viktiga ersättningssystemen, som i hög grad ger drivkrafterna för hur resurser används .

Men ersättningsmodellen behöver också styra så att det tas hänsyn till att socialgrupp och sjuklighet påverkar vårdbehov. Inget slags ägande ger automatik i detta. Det har varit flera tecken på att vårdval och förbättrad tillgänglighet i åtminstone en del landsting har ökat antalet vårdbesök, men inte klarat att styra vården till de mest vårdbehövande och till förebyggande hälsoinsatser .

En rapport i går från Riksrevisionen innehåller sådana tecken . Dessvärre är analysen slapp. Riksrevisorer är inte så politiskt nollställda. Revisionen är inte sällan mer pompös än grundlig, ett drag som kan understrykas i deras pressmeddelanden. Så även denna gång. I stället för grundlig genomgång av ersättningssystemen och hur de kan styra bättre åt rätt håll glider de snabbt förbi många viktiga saker och ser själva vårdvalet, tillgänglighetskraven och en del metoder för att mäta prestationerna som rötter till problem.

Inte heller görs annat än ofullständig analys av intressekonflikterna och av vilka felriktade drivkrafter som kan få vårdcentraler och personal att underbehandla, överbehandla, attrahera lättbehandlade patienter eller skicka onödiga remisser till specialistkliniker. Alla dessa felbeteenden kan i hög grad förekomma även där all sjukvård är statlig eller landstingsägd.

En särskild risk är dock att läkare och vårdcentralsägare kan få incitament att tjäna mer genom att locka tämligen friska patienter som kommer på besök för ofta men är föga arbetskrävande. Ersättningssystemen bör tvärtom värdera själva antalet besök lågt, men ge stimulanser till rätt insatser och framför allt till att ha ansvar för äldre, sjukliga och på annat sätt mer vårdbehövande personer. Mycket talar för att de delar av primärvårdens ersättning som styr på det sättet bör förstärkas ytterligare i flera landsting, med mer vikt vid socioekonomiska faktorer och vårdkrävande diagnoser samt en låg andel ersättning räknad per besök. Landstingen har där gott olika långt. Framför allt Stockholmslandstinget har alldeles för mycket premierat själva besöken. Sörmlandstinget har inte gjort så, men beloppet per listad patient styrs nästan helt av ålder, med begränsad hänsyn till annat.

Riksrevisionen ser själva förekomsten av skillnader mellan landstingen som negativ. Det är ett av proven på revisionens ytlighet. I stället ger ju variationen möjlighet att lära av vad som fungerar bäst, utveckla metoderna och med stöd av erfarenheten ändra för att uppnå större effektivitet, bättre folkhälsa och mindre sociala klyftor.

Att däremot slå alternativ, konkurrens och mätmetoder i bitar – genom att upphäva vårdvalet och återgå till anslagsstyrning – får säkert egenregiideologer att trivas. Men en väg till bättre hälsa är det inte.