Det är förstås lättare att se och förstå omfattningen av skandalen på lite håll, till exempel genom ett välredigerat granskningsprogram. Men anmälningar och varningstecken har funnits där länge och redan 2002 fick läkaren en varning från HSAN. Men i stället för att ta offrens berättelser på allvar och sätta patientsäkerheten först, har Socialstyrelsen, två landsting och tre vårdcentraler sett mellan fingrarna på övergreppen. Läkaren var ju, enligt samstämmiga uppgifter, så trevlig och omtyckt.
Först i januari i år polisanmäldes läkaren för att under hösten vid fem tillfällen ha förgripit sig på en lätt förståndshandikappad kvinna. Det var tack vare kvinnans kontaktperson som det till slut blev en polisanmälan. Varken vårdgivare landsting eller Socialstyrelsen har brytt sig om att i ett enda av fallen låta polisen utreda om något brott har begåtts.
Socialstyrelsen utredde läkaren efter en anmälan från en patient 2008, då han fortfarande befann sig i Örebro. Trots beskrivningen av ett sexuellt övergrepp ursäktar Socialstyrelsen läkaren och skriver att det beror på hans ”perfektionistiska personlighetsstruktur”. Myndigheten tror inte att ytterligare en varning skulle göra någon skillnad och rekommenderar fortsatt terapi och bättre handledning i stället.
Beslutet syftar till att få läkaren att bryta med sina ”gränsöverskridande handlingar” och då bedöms terapi vara mer verkningsfullt än en varning. Det är det säkert. Men Socialstyrelsens uppgift är inte i första hand att rehabilitera doktorer, utan att skydda patienterna.
I landstinget i Örebro ansåg man att problemet var utagerat när läkaren sa upp sig. Oron för att han skulle förgripa sig på kvinnor i andra delar av landet tycks ha varit obefintlig.
Landstingsjuristen i Sörmland Per Blomberg gör även han ett inspel i denna historia som präglas av hur personer i maktställning nonchalerar brottsoffers berättelser. Kriminalinspektören i Eskilstuna Stephan Lindberg uppger att Blomberg ringde honom i januari och ifrågasatte trovärdigheten hos kvinnan som gjort polisanmälan, med hänvisning till hennes handikapp. Per Blombergs bortförklaring, minneslucka och vägran att svara på fortsatta frågor i både tidningen och Uppdrag granskning, framstod inte som trovärdigt.
Ansvaret för de många övergreppen vilar förstås tyngst på läkaren själv som har utnyttjat sin ställning till att ge sig på äldre och utsatta kvinnor. Men skuldbördan faller tungt även på ansvariga verksamhets- och enhetschefer på vårdcentralerna, landstingen och Socialstyrelsen, som valde att inte polisanmäla trots uppenbara misstankar. Det är moraliskt klandervärt. Genom att inte ha anmält misstankarna till Socialstyrelsen har vårdgivarna även med stor sannolikhet brutit mot lagen.