Mannen sökte i höstas vård på Mälarsjukhusets ögonklinik eftersom hans syn försämrats. En undersökning visade misstänkt infektion i näthinnan och mannen remitterades till ett universitetssjukhus där misstanken bekräftades.
Han behandlades då med ett virushämmande läkemedel och bokades in på veckovisa kontroller på universitetssjukhuset. Utöver detta skulle blodprov tas varje vecka eftersom det aktuella läkemedlet kan hämma produktionen av vita blodkroppar.
Men det fördes aldrig in i mannens journal att han behandlades med läkemedlet. Det framkom inte heller vilken klinik som skulle ansvara för blodproven.
Senare under hösten drabbades mannen av feber och hudutslag och sökte sig till en vårdcentral. Där remitterades han till akutmottagningen på Mälarsjukhuset.
Det dröjde fem timmar innan han blev undersökt av jourhavande medicinläkare. Och då var hans tillstånd försämrat. Prover visade att han hade mycket lågt antal vita blodkroppar. Han avled efter ett dygn. Dödorsaken bedömdes vara att läkemedlet orsakat brist på vita blodkroppar och därmed slagit ut immunförsvaret.