Händelsen, som beskrivs som självmord, inträffade i början av augusti i år. Månaderna innan hade personen blivit allt mer orolig och nedstämd. Hen hade också några gånger sagt sig inte vilja leva.
En dag hittade personal personen stående på ett bord på balkongen i en annan boendes lägenhet. Hen sa då att hen inte ville leva, och blev aggressiv när personalen ingrep. Den boende fördes till psykakuten och lades in, men skrevs ut några dagar senare.
Vid återkomsten sattes lås på den boendes balkongdörr. Att låsa samtliga balkongdörrar var inte möjligt utan samtycke från samtliga boende.
Någon månad senare tog sig den boende åter igen ut på en annan boendes balkong. Denna gång utan att bli upptäckt innan hen hoppade.
Den interna utredning som har gjorts visar på vissa brister. Bland annat uttrycker såväl sjuksköterskor som omvårdnadspersonal att det finns en osäkerhet kring hur boende med självmordstankar ska hanteras. Dessutom framhålls att psykiatrin inte gett demensboendet rätt förutsättningar. Ingen samordnad, individuell vårdplanering gjordes före utskrivningen från psykiatrin. Det lämnades heller ingen skriftlig rapport med bedömning av självmordsrisken. I utredningen framhålls samtidigt att oavsett bristerna är det inte säkert att den boende inte skulle ha lyckats ta livet av sig.
En åtgärdsplan för att förebygga liknande händelser har tagits fram.
Händelsen har Lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Enligt vår statistik är självmord på äldreboenden inte särskilt vanliga, säger Kerstin Nilsson som är inspektör på IVO.
Av statistiken framgår att IVO totalt i landet utredde 13 självmord på äldre- och demensboenden förra året
– Självmord ska alltid anmälas om personen haft vårdkontakt de senaste fyra veckorna, men vi vet inte om det verkligen görs, säger Kerstin Nilsson.