Johan Lindström, chef för vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun, berättar att rutinerna måste skärpas kring vad som ska göras om en insats inte kan verkställas omedelbart.
I september förra året blev personen, som haft en missbruksproblematik, utskriven från det boende hen bodde på.
I samband med det blev personen beviljad en lägenhet med boendestöd från socialförvaltningens och vård- och omsorgsförvaltningens gemensamma verksamhet som erbjuder den här typen av stöd för personer med samsjuklighet. Det på grund av bland annat psykisk ohälsa – men insatsen uteblev.
Anledningen ska ha varit lång kö till verksamheten där insatsen skulle utföras. I utredningen som gjorts av socialförvaltningen ska personen har informerats om exempelvis härbärgen där hen kunde vistas i väntan på insatsen.
Mellan andra halvan av september till mitten av oktober ska kontakten mellan klienten och kommunen endast skett via mejl.
I ett av mejlen ska personen skrivit att hen har svårt att hålla sig drogfri när hen vistas med personer som har ett aktivt missbruk – men enligt utredningen, görs det ingen bedömning av informationen.
Senare under oktober hålls två möten om personens boendesituation där det uppdagas att personens psykiska mående försämrats.
I början av november hålls ännu en möte där det framkommer att det kan dröja upp till en och en halv månad innan en lägenhet kan vara aktuell. Senare samma dag hittas personen avliden.
Eftersom insatsen är ett samarbete mellan två förvaltningar, har händelsen utretts både av socialförvaltningen och vård- och omsorgsförvaltningen som bedömer det som skett som ett "allvarligt missförhållande".
Johan Lindström är förvaltningschef för vård- och omsorgsförvaltningen. Han anser att de brustit i sina rutiner att prioritera och hitta alternativ i väntan på att insatsen kunde verkställas. En anledning till att till att det inte funnits ordentliga rutiner är att de sällan, nästan aldrig, arbetar med akutinsatser, enligt Lindström.
– Det är inte den typen av insatser vi har. Det är normalt att man får vänta innan insatser kan verkställas. Det har ställts på sin spets här. Ibland kan det finnas individer som har omedelbart behov av våra insatser, även om det inte är så vanligt, säger han och fortsätter:
– Här vi måste skärpa rutinerna och kunna bedöma när det verkligen är helt nödvändigt att insatsen går igång direkt. Om just den insats som man är behov av inte kan verkställas då måste man veta vad man ska göra i stället.
Båda utredningarna slår fast att det råder otydlighet kring vilka arbetssätt och rutiner som finns när en planerad insats inte kan sättas in, vilket medfört att personen i fråga fallit mellan stolarna. Enligt utredarna har det uteblivna stödet påverkat personens livskvalitet, även om det inte går att konstatera att hen avlidit på grund av det.
Enligt Elisabeth Kántor, chef för socialförvaltningen måste de nu se över sitt gemensamma arbete för att detta inte ska kunna ske igen.
Socialchefen Elisabeth Kántor berättar att hon inte kan kommentera enskilda fall – men menar att det gemensamma arbetet måste förbättras.
– Det är absolut förtvivlat när människor går bort så klart, oavsett, även om jag inte kan gå in på det här enskilda fallet. När vi har avvikelser av det här slaget är det viktigt att vi tittar på våra arbetsprocesser och hur vi kan förbättra dem. I fall likt det här måste vi se vad vi behöver säkerställa när någon väntar på en insats och hur vi ska jobba tillsammans – framförallt när det gäller personer som har stora behov, säger hon.
Nu anmäler Eskilstuna kommun händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Händelsen är nu anmäld enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.