Under fredagen skickade chefsläkare Peter Augustinsson vid Mälarsjukhuset in en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan inträffade i slutet av oktober 2011.
Enligt anmälan har följande skett: En man i 80-årsåldern från norra Sörmland vårdades på intensivvårdsavdelningen för TBE encefalit (infektion i hjärnan) med andningssvikt. När mannen fick en ny matningssond - mannen hade dragit ur den befintliga sonden - placerades den nya i höger lunga i stället för i magsäcken.
Men felplaceringen upptäcktes inte omedelbart. Mannen ska ha varit vaken och inte uppvisat några tecken på hosta eller annan luftvägsirritation. Därefter påbörjades sondmatning vilket innebär att sondnäringen gick ner i mannens lunga.
Efter tre timmar upptäckte personalen att mannen fått svårare att andas. Narkosjouren kontaktades, sondmaten stängdes av och en röntgenkontroll gjordes. Röntgen visade att sonden placerats i höger lunga.
Åtgärder som antibiotika sattes in. Mannens tillstånd försämrades med sjunkande blodtryck och ökat behov av syrgas vilket bedömdes bero på lunginflammation. Enligt anmälan förbättrades sedan mannens tillstånd "och han kunde flyttas till infektionskliniken, där han senare avled av sin grundsjukdom".