Den tolvåriga flickan kom i början av året in akut till sjukhuset med misstänkt blindtarmsinflammation. Hon gavs morfin före operationen, och var väldigt svårväckt efteråt.
I stället för 4 milligram morfin hade flickan fått 20. Hon fick motgift och lades på intensivvårdsavdelningen över natten. Nästa dag fördes hon tillbaka till barnavdelningen, utan några men av händelsen.
Mälarsjukhuset har anmält händelsen enligt Lex Maria till Socialstyrelsen, som gjort en utredning av det inträffade.
Den ansvariga sjuksköterskan hade aldrig tidigare sett den aktuella spädningsinstruktionen som anestesiläkaren skrivit för morfindroppet, och hade tidspress på sig inför operationen. Hon hade upplevt situationen som svår och mycket stressig.
Såväl sjukhuset självt och Socialstyrelsen konstaterar att barnkliniken och anestesikliniken inte varit på det klara med varandras rutiner och vanor kring den här typen av läkemedelsordinationer. Låg bemanning och hög arbetsbelastning har gjort sitt till.
Socialstyrelsen betonar vikten av att varje enskild yrkesutövare, speciellt på en barnavdelning, tar ställning till rimligheten i läkemedelsordinationer. Man påminner också om hur viktigt det är med ett öppet arbetsklimat mellan verksamheterna på ett sjukhus, så att alla vågar fråga och be om hjälp om man blir osäker.
Sjukhusavdelningarna har nu jobbat förebyggande för att förhindra liknande händelser. Socialstyrelsen väljer att inte vidta individuella åtgärder för berörd personal och ärendet avslutas.