En person ramlade i sitt hem, men när hemtjänstpersonalen i Eskilstuna dök upp bedömde de att den som hade ramlat inte var särskilt allvarlig skadad och lämnade personen själv i väntan på kommunens larmgrupp.
Men när larmgruppen anlände elva minuter senare var personen som ramlat i mycket sämre skick och fördes med ambulans till sjukhus.
Väl på sjukhuset avled senare personen och det har lett till att Eskilstuna kommun nu gjort en lex Sarah-anmälan och infört rutiner för att tydliggöra servicepersonalens ansvar vid akuta händelser, enligt nyhetsbyrån Siren.