Den lex Maria-anmälan som görs gäller vårdförloppet av ett för tidigt fött barn i december i fjol.
Barnet mådde bra direkt efter födseln men tillståndet försämrades efter några dygn och blev snabbt akut.
En röntgenundersökning av barnets buk gav först efter två och en halvtimme svaret att det sannolikt handlade om en tarmperforation och beslut fattades då att försöka överföra barnet till Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Problemet var att vädret inte tillät en helikoptertransport och sju timmar senare kunde man transportera barnet med en vanlig ambulans.
Barnet dog kort efter ankomsten till Akademiska sjukhuset som en följd av tarmskadan som slog ut flera organ.
Efter en intern utredning på Mälarsjukhuset har chefsläkaren nått slutsatsen att händelseförloppet kunde ha sett annorlunda ut och man har även infört åtgärder för att eliminera risken att något liknande händer igen.
Bland förslagen till förändrat sätt att arbeta finns exempelvis att radiologens och neonatalavdelningens rutiner bör ses över beträffar akut röntgen. Men chefsläkare Peter Augustinsson poängterar att det är flera orsaker om ligger bakom händelsen.