Den äldre kvinnan från den norra länsdelen sökte vård våren 2022. Hon hade då vaginala blödningar, och undersökningen på Mälarsjukhuset visade att kvinnan hade en förtjockad livmoderslemhinna. Utredning av livmoderkroppscancer drog igång.
Patienten fick genomgå en operation, men den blev av någon anledning inte komplett så att läkarna att kunna ställa rätt diagnos. Kvinnan avskrevs därmed från cancermisstanke.
Ett halvår senare var hon tillbaka på sjukhuset, återigen med vaginala blödningar. Med hjälp av ultraljud upptäcktes att livmoderslemhinnan förtjockats ytterligare. Och än en gång misstänktes livmoderkroppscancer.
En miniskrapning av livmodern gjordes men i de få celler man undersökte upptäcktes inga cancerceller. Patienten avskrevs för andra gången från cancermisstanke.
Ett år hann gå innan kvinnan kom till sjukhuset igen, nu med kraftig buksmärta, vaginala blödningar och dåligt allmäntillstånd. Utredningen visade på spridd cancer, och patienten avled en kort tid därefter. Obduktionen gav svaret spridd livmoderkroppscancer.
Sjukhusets analys har visat att programmet för hur uppföljning ska ske, när en utredning inte är fullständig efter första livmoderkroppsoperationen, inte följts. Diagnosen av livmoderkroppscancer fördröjdes därför för patienten med cirka ett och ett halvt år. Flera förändringar har gjorts för att minimera risken att liknande händelser inträffar igen.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.