I november 2012 kom en ettåring in till akuten på Mälarsjukhuset. Barnet var magsjukt och visade tecken på vätskebrist. Familjen påpekade för vårdpersonalen att pojken var svårt allergiskt mot komjölk.
Trots detta var det just mjölk som pojken sondmatades med ett par timmar senare. I samband med ett personalbyte upptäcktes felet. Den lilla pojken fick andningsbesvär och utslag, och behandlades med läkemedel mot reaktionen. Efter tre timmar var han återställd igen.
I sina granskning av händelsen finner IVO att flera orsaker bidraget lett till det inträffade. Läkaren som skrev in pojken frågade inte om allergier. Tidigare journalanteckningar uppmärksammades inte heller. Sammantaget menar IVO att händelsen visar på övergripande systembrister och riktar därför kritik mot Landstinget Sörmland.