Händelsen inträffade i mitten av december förra året och är anmäld till Institutionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Sarah.
Kvinnan, som bor i sitt eget hem, fick besök av hemtjänsten vid 17.30-tiden på kvällen. Då mådde hon som vanligt.
Men lite senare började hon känna sig lite konstig i huvudet och tryckte då på larmklockan hon hade på armen. Ingen kom eller hörde av sig. Hon försökte igen vid ett flertal tillfällen under kvällen och natten. Fortfarande utan resultat.
Kvinnan kände sig svag i kroppen och klarade inte av att få upp benen i sängen när hon skulle lägga sig. Därför tillbringade hon natten halvsovande hängande över rollatorn eller sittande i sängen.
När hemtjänstpersonalen morgonen därpå kom för sitt ordinarie besök upptäckte de vad som hänt. Kvinnan fick åka ambulans till sjukhuset där det konstaterades att hon troligen fått en stroke.
Vid en kontroll av larmet visade det sig att basstationen fungerade, men att batteriet i larmklockan var för dåligt.
Det är inte första gången incidenter av det här slaget inträffar. 2003 dog en kvinna efter att hon förgäves tryckt på larmknappen. Den gångne berodde det på en felmonterad antenn.
Sex år senare 2009 inträffade en händelse liknande den nu aktuella. Alltså problem med batteriet.
Händelserna har lett fram till skärpta säkerhetsrutiner. Larmen kontrolleras automatiskt varje dygn. Dessutom ska det göras en manuell kontroll om en brukare inte använt larmet på en månad.
Om inte provlarm genomförts på en månad får kommunens larmgrupp och hemtjänst en förteckning över dessa. Den senast drabbade kvinnan fanns med på en sådan lista. Hennes larm hade varken provats under november eller december. Hade så skett hade det dåliga batteriet upptäckts.
Men det finns ingen som är ansvarig för att provlarmen sedan verkligen utförs. Listorna har betats av uppifrån och ned när någon i personalen haft en stund över. Kvinnans namn stod långt ner på listan och hanns uppenbarligen inte med.
Nu skärps rutinerna ytterligare. Bland annat ska ansvariga inom hemtjänst och larmgrupp utses.
Samtidigt pågår en digitalisering av trygghetslarmen. I de ovan nämnda incidenterna hade brukarna hade äldre analoga larm. Förra året togs beslut om att digitalisera larmen. Men det går långsamt. I dag är cirka 300 av de cirka 2 000 trygghetslarmen utbytta.