En sommarmorgon 2013 kom en gravid kvinna till förlossningsavdelningen på Mälarsjukhuset sedan vattnet hade gått. Kvinnan undersöktes på "sedvanligt sätt" som chefsläkaren på sjukhuset beskriver det i Lex Maria-anmälan.
CTG-kurvan, som mäter fostrets puls, visade normala värden och kvinnan fick åka hem i väntan på att värkarna skulle komma igång. På kvällen kom kvinnan tillbaka och skrevs då in på avdelningen. Efter några timmar tilltog smärtan, smärtlindring gavs och CTG-kurvan visade alltjämt normala värden. Ytterligare några timmar senare, när kvinnan duschade i smärtlindrande syfte fick kvinnan kraftiga krystvärkar. Strax därpå föddes en pojke. Barnet var dock slappt, blekt och hade enligt anmälan "osäker hjärtaktivitet" och larmet om upplivning utlöstes.
När pojkens hjärtfrekvens blev mätbar transporterades han i kuvös till neonatalavdelningen. Neonataljouren bedömde att pojkens tillstånd krävde intensivvård och pojkens flögs med helikopter till Universitetssjukhuset i Uppsala.
Pojken återhämtade sig aldrig utan avled senare på kvällen. Obduktionen visade att dödsorsaken var syrebrist vid födseln och lunginfektion.
Mälarsjukhusets chefsläkare uppger i ett pressmeddelande att man analyserat händelsen, klarlagt händelseförloppet och tagit fram en åtgärdsplan.