Mannen hade fått en bristning i bicepsmuskeln högt upp på överarmen och behövde opereras. Men läkaren som skulle utföra operationen tog inte del av bilderna från magnetkameraundersökningen och läste inte patientjournalen tillräckligt noggrant innan operationen. Efter operationen uppdagades det att läkaren opererat på fel ställe.
HSAN menar att läkaren varit oaktsam och att det bör föranleda en disciplinpåföljd i form av en varning.