Klockan var 10:15 på midsommaraftonen när SOS Alarm i Norrköping fick larmet från Eskilstuna.
Av skäl som utredningen förhoppningsvis kan svara på uppgavs fel adress för den ambulanspersonal som ryckte ut.
De möttes av ett mycket förvånat par, som inget visste om ett larm och som heller inte var i behov av akutsjukvård.
Ambulanspersonalen ringer då upp SOS Alarm och undrar om adressen kan ha förväxlats. Svaret är troligen ja, men rätt adress dröjer flera minuter.
Sannolikt fördröjdes utryckningen med mellan 15 och 20 minuter, uppger ambulanspersonalen som bara kunde konstatera att patienten var avliden när de kom fram till korrekt adress.
En teori bakom det ödesdigra missförståndet kan vara att den person som slog larm talade ganska bristfällig svenska och engelska.
Men då återstår i så fall frågan om inte personalen har en möjlighet att spåra larmaren genom att ta reda på vilken mast som tas i bruk vid larmet.
– Larmpersonalen kan triangulera den som slår larm, det är sant, säger Jörgen Lifvakt som är verksamhetschef på ambulansen i Sörmland.
– Men det kan rent hypotetiskt vara så att det är någon annan som slagit larm från en annan adress.
Nu menar Jörgen Lifvakt att utgången förmodligen inte ändrats även om ambulansen skickats till korrekt adress från början, men han medger att det inträffade är mycket allvarligt och att det måste utredas.
– Med tanke på att vi har mellan 36- och 37 000 larm per år i Sörmland så händer det att det blir felpositionerat, det är dock inte jättevanligt.
Stämmer inte den uppgiften att ambulanspersonalen skrev i sin rapport att den som slog larmet fick en bekräftelse i formen av ett sms, där man uppgav rätt adress?
– Det står så i rapporten, men jag är inte alls säker på att den som slog larm fick något bekräftande sms. Det tror jag inte att inringaren fick, utifrån svaret vi fått från SOS Alarm. Jag har dock inte talat med den aktuella ambulanspersonalen.
På SOS Alarm i Norrköping menar gruppchefen Claes Johansson att man alltid är självkritiska och att man alltid utreder alla felpositioneringar som äger rum för utryckningsfordon.
Att ambulanspersonalen gör en anmälan till enheten för vård och kvalitet är helt i sin ordning.
– Vad som sker härnäst är att vår egen chefsläkare på SOS Alarm gör en bedömning om avvikelsen är så allvarlig att den ska anmälas till IVO eller inte, säger Claes Johansson.