En julinatt 2015 kom en kvinna med ambulans till Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Hon hade druckit alkohol och ätit en större mängd smärtstillande medicin. Hon var trött men vaken.
På akutmottagningen fick kvinnan ett "motgift". Medicinjouren kontaktade giftinformationscentralen för att få rätt dosering. Korrekt dos noterades i kvinnans journal men den dos som kvinnan fick var tio gånger högre, och motsvarar en kroppsvikt på drygt ett ton. Flera sjuksköterskor uppges, enligt IVO:s utredning, ha ifrågasatt läkaren men dosen gavs ändå.
Då kvinnan inledningsvis mådde förhållandevis bra ansågs det inte nödvändigt att övervaka kvinnans puls, syresättning och blodtryck. Kvinnan flyttades till akutvårdsavdelningen, där man fram på morgontimmarna upptäckte att kvinnan fått nässelutslag, börjat känna sig varm och fått smärta i kroppen. Kvinnan hade fått en så kallad anafylaktisk chock, en kraftig allergisk reaktion. Responsen på det försämrade tillståndet var dock återhållsam. Medicinjouren ordinerade kortison och att nästa dos "motmedel" inte skulle ges. Läkaren skulle själv komma och titta till patienten "om en stund".
Strax efter klockan sju på morgonen hittades kvinnan på golvet. Man kontaktade det mobila intensivvårdsteamet som dock inte hade möjlighet att komma. Istället hänvisade man till narkosjouren. Narkosjouren satt i överlämning och förstod inte situationens allvar, skriver IVO, och ansåg att medicinjouren kunde ta sig an patienten. Några minuter senare, just som medicinjouren kommit till akutvårdsavdelningen, gick hjärtstoppslarmet. Kvinnan fördes till intensiven men återupplivningsförsöken var förgäves. Efter cirka 30 minuter förklarades kvinnan död.
Mälarsjukhuset upprättade en lex Maria efter dödsfallet och IVO, som har utrett händelseförloppet, är kritisk till vårdgivaren.
IVO påtalar den uppenbara bristen i läkemedelshanteringen. Myndigheten skriver att brister i verksamhetens säkerställande av kompetens och bemanning bidragit till den felaktiga ordinationen. Samverkan mellan kliniker har också varit bristfällig vilket lett till att personal på vårdavdelningen inte fick hjälp av läkare när kvinnans hälsa blev sämre. Dessutom saknas det dokumentation kring vilken övervakning man hade över kvinnan under hennes sista timmar i livet, och vilka åtgärder man vidtog när tillståndet försämrades.
Beträffande den höga dosen motgift påtalar IVO att flera personer var inblandade i läkemedelshanteringen och att det vid tidpunkten då kvinnan kom in var "kaotiskt" på akuten. Medicinjouren hade ansvar för flera kliniker den aktuella natten och fick fler larm och samtal från akuten, dessutom skulle läkaren handleda en AT-läkare som tjänstgjorde på akuten.
Mälarsjukhuset har efter händelsen tagit fram nya rutiner för läkarbemanningen på akuten och infört en ledningsläkarfunktion.
Närstående till kvinnan, som också gjort en anmälan, är än mer kritiska. "Den enda förklaringen vi fick var att det kunde bero på att läkaren var trött, då det var precis i slutet av arbetspasset och att läkaren snart skulle gå hem. Om man som läkare är så trött att man feldoserar 10 gånger, som dessutom ifrågasattes, bör man ifrågasätta läkarens kompetens att arbeta så länga pass", står det i anmälan.
Beträffande den läkare på narkosjouren som satt i överlämning och inte kunde komma frågar sig kvinnans anhöriga: "Är ett morgonmöte viktigare än ett liv?".