Därefter gjordes en Lex Maria-anmälan och Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att det i journalen saknas en sammanfattande bedömning av hur den intagne mådde. En psykolog angav i slutet av juli att den intagne kunde vara på väg att bli paranoid eller få paranoida tankar men ingen extra kontakt togs med psykiatriker i tid. Sex dagar senare tog mannen sitt liv.
IVO utgår från att anstalten vidtar åtgärder för att uppnå en säker och kvalitativ vård.