Mannen är i 80-årsåldern och bor i norra Sörmland. Det var i höstas han föll olyckligt i hemmet, bröt lårbenshalsen och opererades akut på Mälarsjukhuset.
Han fick ligga kvar för omvårdnad och medicinering på en av sjukhusets vårdavdelningar några dagar, och det var under den här perioden som mannen i ett obevakat ögonblick reste sig ur rullstolen, föll till golvet och åsamkade sig en ny höftledsfraktur – på den oopererade sidan.
Båda operationerna gick bra, men patienten fick stanna kvar lite extra länge för postoperativ vård. Och sedan fick han såväl hemsjukvård som hemtjänst, och en rad rehabiliteringsinsatser.
Den 80-årige mannen har fortfarande funktionsnedsättningar efter sina dubbla benbrott.
Chefsläkare Bettina Ouvrier har anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. Händelseförloppet kring när den nyopererade patienten ramlade och bröt sig på nytt har klarlagts med en intern utredning inom verksamheten. Klinikens rutiner har setts över och åtgärder är enligt Region Sörmland vidtagna för att förbättra omvårdnaden i syfte att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.
Vårdskador eller risk för en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Det kallas för en lex Maria-anmälan och görs av chefsläkarna i Region Sörmland.