Patienten, som vårdades på Mälarsjukhuset i juni, hade både en central venkateter och ett rör direkt ner till magsäcken. Båda infarterna var omärkta.
Sjuksköterskan skulle ge patienten tabletter som lösts upp i vatten. Hon sög upp lösningen i en injektionsspruta och började sedan spruta in den i venkatetern.
Sköterskan upptäckte dock sitt misstag. Hon försökte direkt att suga tillbaka så mycket som möjligt och tillkallade läkare. Patienten övervakades men tycktes inte ha tagit skada av händelsen.
Socialstyrelsen har granskat fallet och konstaterar att det förmodligen var både brist på erfarenhet och bristande rutiner som orsakat händelsen. Rören borde ha varit märkta.