Det var i maj 2014 som patienten sökte vård akut på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Hon hade varit sjuk en längre tid med viktnedgång och kräkningar och hade nu blodbrist. Personalen misstänkte att hon drabbats av cancer och remitterade henne till endoskopienheten vid Mälarsjukhuset för snar gastroskopi och eventuell koloskopi, det vill säga undersökning av mage, tarm och gallvägar. I remissen framgick att det var fråga om så kallade alarmsymtom, alltså att fallet skulle prioriteras inom senast två veckor. Trots detta undersöktes inte patienten förrän sex månader senare. Det visade sig då att hon hade en tumör i magsäcken som inte gick att operera.
Ärendet anmäldes senare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria. I det beslut som IVO nyligen fattade framgår att endoskopienhetens administrativa system har brister och att vårdgivarens IT-system inte är säkra.
Fallet är inte det enda där endoskopienheten anmälts. Under 2014 inträffade två liknande händelser. Två patienter fick då vänta nio respektive tolv månader på tarmundersökning. När undersökningarna väl utfördes visade det sig att båda hade cancer.
Endoskopienheten har utöver detta fått kritik för oacceptabelt långa väntetider. Vid en granskning i oktober 2016 framkom att 174 patienter inte hade fått vård i tid.
IVO skriver i sitt beslut angående händelsen med den äldre kvinnan att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla det som hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Ärendet är därmed avslutat. Dock kommer IVO med anledning av flertalet lex Maria-anmälningar mot enheten följa upp verksamheten under 2017.
Verksamhetschef Pernilla Westerberg säger att det inte är acceptabelt att en högt prioriterad undersökning dröjer så länge.
Flera liknande fall har inträffat de senaste åren på endoskopienheten. Hur kunde det hända igen?
– Behovet överskrider kapaciteten. Vi har genomfört många olika insatser för att öka effektiviteten och minska kön, men vi har fortfarande en för lång väntetid.
I ert svar till IVO skriver ni att era IT-system inte är säkra. Är bristerna undanröjda nu?
– I just detta fall så hade ett antal olika remisser skickats och undersökningen blivit ombokad och flyttad. Vi arbetar i tre olika klinikjournaler, och det försvårar möjligheten till översyn. Det har vi inte kunnat ändra på. Däremot har vi skapat en enhetlighet i hur om/avbokningar dokumenteras och att detta görs i journalen, inte i vårt administrativa system. Det skall säkerställa att vi kan spåra den administrativa historiken.
Har det som hänt skadat allmänhetens förtroende för sjukvården?
– För de patienter som fått en försenad diagnos och fördröjd behandling, så tror jag absolut att de har ett skadat förtroende för sjukvården, även om fördröjningen inte behöver ha inneburit skada.
Hur ser du på att IVO ska granska och följa upp den verksamhet du ansvarar för?
– Jag tycker att det är bra att IVO granskar och följer upp verksamheter. Vi har samma mål som IVO, att vi skall kunna ge våra patienter säker vård och behandling inom medicinskt måldatum, säger Pernilla Westerberg.