Mannen, som hade säkerhetsbälte, satt som framsätespassagerare när bilen i cirka 90 kilometer i timmen kolliderade med ett träd.
När han undersöktes på Mälarsjukhuset upptäcker man att han har en skada på stora kroppspulsådern, frakturer på ländkotor och en sårskada på ett ben, möjligen ett benbrott. Han visar också tecken på buksmärtor.
Patienten flyttas vidare till ett universitetssjukhus där man åtgärdar skadan på stora kroppspulsådern, rengör sårskadan och konstaterar att benet inte är brutet. Frakturerna på ländkotorna opereras.
Efter detta får mannen svårare att andas och behöver syrgas. Någon propp i lungan hittas inte, men röntgen visar en lungskada på grund av det yttre våldet samt vätska i lungsäcken.
När mannen flyttas tillbaka till Mälarsjukhuset efter sex dagar har han fortfarande behov av syrgas.
På Mälarsjukhuset konstaterar man att han lätt blir trött vid mindre fysisk aktivitet. Han är också syrgaskrävande, men syrgasbehandlingen avslutas av oklar anledningen efter fem dagar. Under hela vårdtiden har han fått medicin för att förhindra blodpropp.
Efter sex dagar på Mälarsjukhuset skrivs han ut till hemmet, där han dagen efter hittas avliden. Obduktionen visar på massiva proppar i lungorna samt i ena benet. Dödorsaken anges vara akut hjärtsvikt.
Nu IVO kritik mot Landstinget Sörmland för det inträffade, bland annat för behovet av syrgas inte har beaktats och utretts. Samt att syrgasbehandlingen har tagits bort utan förklaring.
Landstinget får också kritik för bristande dokumentation och för att läkaranteckningar saknas. Dessutom ska vårdgivaren se till att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt och att personalen har den kompetens som krävs.