Ur förundersökningen
Förvaltningschef Johan Lindström suckar tungt. I veckan kom till slut åtalet i det fall som hösten 2023 slog ner som en bomb inom äldreomsorgen i Eskilstuna och som ställde frågor om hur kommunen ska agera vid allvarliga händelser på sin spets.
– Det här är så klart en av de absolut värsta tänkbara händelser som kan drabba en sådan här verksamhet. Att människor – de mest sköra och helt i beroendeställning till oss – ska utsättas för något sånt här, säger han.
Ur polisens utredning:
"Målsägande är diagnosticerad med långt gången alzeimers/demenssjukdom.
Läkare anser inte det är lämpligt att polisen håller förhör med målsägande, då sjukdomsbilden påverkar hennes kognitiva förmåga.
Målsägande är inte kapabel till att redogöra för ett händelseförlopp."
En olycklig lösning
Vi förflyttar oss tillbaka i tiden – till november 2023. Polisen har just inlett sin utredning av det som rubricerats som en våldtäkt. Händelsen ska ha ägt rum på en låst demensavdelning på ett av kommunens äldreboenden – Bolindergården.
Här – i sitt eget hem – ska kvinnan ha utsatts för övergreppet. En kränkning hon aldrig kommer vara förmögen att berätta om själv. Men som ändå uppdagats sedan en kollega ertappat förövaren på bar gärning.
Frågan många nu ställer sig är: hur kunde det här ske?
Vårdbiträdet hade ju – bara månader tidigare – varit föremål för en arbetsrättslig utredning, efter anklagelser om sexuella ofredanden mot en annan boende. Då hade även kollegor vittnat om mannens gränsöverskridande beteende. Om hur han varit närgången mot personal – kramats, delat ut slängkyssar och kollat på porr i mobilen.
En kollega uttryckte att: "det är tur jag är så gammal så jag kan säga ifrån, för hade jag kommit in som ung tjej nu vet jag inte om jag hade vågat det".
De första anklagelserna mot mannen utreddes under våren 2023. Där slogs det fast att ord stod mot ord. Någon arbetsrättslig påföljd blev det aldrig tal om. Inte heller någon polisanmälan. Mannen kunde jobba vidare på demensavdelningen, men med ett förbehåll som upprättades i en särskild handlingsplan för mannen. Och den skulle involvera fler än honom själv.
Brevet om mannens handlingsplan gick ut till alla medarbetare på boendet.
Den 15 mars 2023 informerade dåvarande enhetschef samtliga anställda om situationen. Mejlet inleddes så här:
Som ni vet har vi haft utredning av missförhållande eller påtagliga risker för missförhållande i verksamheten.
Vidare förklarade chefen i brevet att det på arbetsplatsen: "finns en jargong i arbetsgruppen som kan utgöra en risk för att medarbetare eller brukare kan uppleva sig trakasserade i framtiden".
Gällande medarbetaren – som varit avstängd under utredning – skrev enhetschefen att han framöver inte längre skulle hjälpa kvinnliga boende ensam med dusch och smörjning.
"För att arbetsfördelningen ska vara så jämn som möjligt ska x utföra andra arbetsuppgifter istället, allt i överenskommelse med den arbetsfördelning som ni gör i början av och under ett arbetspass".
Det ålades nu alltså kollegorna att se till så att mannen inte lämnades ensam med kvinnor på boendet. Det här var en lösning som skulle få ödesdigra konsekvenser.
Övergreppet skedde i duschrummet.
"Det var ett misstag"
Tisdagen den 5 september 2023 – ett halvår efter överenskommelsen – har den aktuella mannen och en nyanställd kvinna ensamt ansvar över arbetet på en av demensavdelningarna.
I början av passet fördelar de dagens arbetsuppgifter sinsemellan. Mannen tar på sig att duscha en av de kvinnliga vårdtagarna. Då kollegan endast har jobbat en månad känner hon inte till den särskilda överenskommelse som finns på boendet, om att mannen inte får duscha kvinnor ensam. Hon reagerar därför inte när mannen hämtar stövlarna och stänger dörren om sig in till kvinnans rum.
Kollegan ska senare i polisförhör lämna följande redogörelse:
Efter ett tag går hon in på kvinnans rum för att bädda sängen. Innan hon stiger in knackar hon på dörren, men får ingen respons. Hon knackar då på igen vid badrumsdörren, som delvis står öppen och säger "Hallå!". Enligt henne är det först då mannen reagerar på att hon är i rummet och det är då den kvinnliga vikarien inser att allt inte står rätt till. Hon blir rädd och tar sig snabbt därifrån, samtidigt som hon funderar på vad hon sett.
Efter händelsen är hon skärrad och vågar inte prata med någon om vad hon sett. Det är först när hon några dagar senare berättar för andra kollegor och sin chef om vad hon varit med om – som hon får reda på att mannen är förbjuden att hjälpa kvinnliga brukare med duschning.
Händelsen ska så småningom anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ett allvarligt missförhållande. I utredningen identifieras två avgörande brister. Den första rör otillräcklig informationsöverföring.
"Bedömningen är att om den anställda hade haft information och kunskap om att mannen inte ska utföra vissa insatser självständigt, hade hen kunnat agera när mannen erbjöd sig att duscha brukaren", står det bland annat i utredningen.
Det var en olycklig lösning
Johan Lindström
Förvaltningschef
Tillbaka till Johan Lindström.
Det känns som att ni stjälpte över ansvaret på personalen att ansvara för att mannen inte skulle kunna begå övergrepp?
– Ja, det var ett misstag att lösa en sådan här situation på det sättet. Att lägga ansvaret både på honom själv och på arbetskollegor. Här borde vi ha gjort en annan bedömning och skiljt honom från arbetet vid ett tidigare tillfälle, säger han och fortsätter:
– Jag tror man såg den här lösningen som ett sätt att minimera riskerna, utan att skilja honom från arbetet, eftersom man inte tyckte det fanns tillräckligt med bevis. Jag håller med om att det här var en olycklig lösning som vi inte vill se fler av framöver.
Ni gjorde en arbetsrättslig utredning i samband med de första anklagelserna, där även kollegor trädde fram och vittnade om ett inte okej beteende från mannen. Flera varningsklockor borde väl ha ringt redan då?
– Ja, sett i backspegeln är det ganska enkelt att konstatera att vi borde ha gjort andra bedömningar.
Johan Lindström är förvaltningschef för vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun.
Ni gjorde fel?
– Ja, jag vill inte peka på de som gjorde bedömningarna då, men i dag skulle jag säga att det blev felaktigt. Vi behöver vara mycket noggrannare med att lita på våra brukares uttalanden framöver. Och sedan låta polisen utreda vad som hänt.
I polisförhör berättar anställda om hur kollegan som blev vittne till händelsen uttryckt skuld över att inte ha känt till överenskommelsen. Är det rimligt att hon ska känna så?
– Nej, det är väldigt olyckligt och helt orimligt.
Satte verkligen fingret på ett systemfel
Det finns ytterligare detaljer som sticker ut i hanteringen av händelserna på Bolindergården.
För trots att boendets chefer haft kännedom om vad som hänt bara några dagar efteråt så ska det dröja flera veckor innan kvinnans anhöriga informeras, och då får de inte veta något om själva övergreppet.
– Först informerades vi om att det skett en "avvikelse i bemötandet", i samband med en vårdsituation, berättade en anhörig för tidningen i en artikel hösten 2023.
Kommunen hänvisade till sekretess i ärendet. Först när familjen själva hämtat ut den Lex Sarah som boendet skrivit förstod de allvaret i situationen.
Vi ser då att det man rapporterat handlar om psykiskt/fysiskt våld eller sexuellt övergrepp som skett tre veckor innan Lex Sarah är upprättat och två veckor innan vi som anhöriga får information om att en avvikelse vad gäller bemötande har skett, skriver de anhöriga i ett klagomål till Ivo
Därefter dröjer det ytterligare en dryg vecka innan kommunen bestämmer sig för att lyfta på sekretessen och delge de anhöriga om vad som hänt.
– När vi fick den här händelsen beskriven för oss så var det rätt tydligt att det handlade om en våldtäkt, inget annat, berättade den anhöriga för tidningen.
I samband med det fick de även veta att varken boendet eller kommunen planerade att polisanmäla händelsen, utan att det var upp till kvinnan och hennes anhöriga att själva göra det – en anmälan som nu lett till det åtal som väckts mot mannen.
De anhöriga har i efterhand varit kritiska mot att kommunen och boendet inte använt ordet "våldtäkt" när de pratat om händelsen, utan istället benämnt det som en "allvarlig händelse" internt.
Bolindergården i Eskilstuna.
– Det är jätteolyckligt för de anhöriga att det blev så här. Det är väldigt beklagligt, säger Johan Lindström.
Det naturliga är att brottsoffret själv anmäler. Men här var personen själv oförmögen att göra det och ni hade samtidigt sekretessbelagt ärendet för de anhöriga. Blir det inte omöjligt för dem då att föra kvinnans talan?
– Det här fallet satte verkligen fingret på ett systemfel vi haft, där vi inte får hamna igen. Nu har vi nya rutiner kring det här. Och görs det inte en polisanmälan, till exempel för att personen inte kan det, så gör vi det åt dem i stället.
Jag har tagit del av hemska berättelser
Dåvarande enhetschefen i polisförhör
Efter händelsen inledde kommunen en ny arbetsrättslig utredning av mannen. Den här gången gick enhetschefen ut och vädjade till medarbetare på boendet om att delge sina erfarenheter av mannen. Men få ville öppet stå bakom de vittnesmål de lämnat.
– Jag har tagit del av hemska berättelser som jag inte har kunnat använda i utredningen”, säger chefen i polisföhör.
Hon berättar att hon började känna sig desperat inför att ännu en gång inte kunna styrka att mannen begått otillåtna handlingar i tjänsten.
– Sen så klev några medarbetare ändå fram och vi kunde använda de berättelserna, säger hon.
Den här gången räcker underlaget i utredningen för att kommunen ska kunna skilja mannen från sitt arbete. Något Johan Lindström anser borde skett redan tidigare. Själv har han rannsakat sig mycket gällande det här fallet, berättar han.
Hade ni kunnat förhindra det som hände?
– Det är en väldigt svår fråga. Vi har över lag svårt att skydda oss mot individer som har uppsåt att begå kriminella handlingar. I det här aktuella fallet hade det kunnat utspela sig på ett annorlunda sätt. Men vi gör allt som står i vår makt för att inte få in den här sortens individer i våra verksamheter. Och som tur är sker det väldigt sällan.
Rättegång i målet äger rum i slutet av maj. Mannen nekar till brott.